Đẩy mạnh giám định: Ngăn trục lợi Quỹ Bảo hiểm OKVIP - HÔM NAY 1 TỶ, NGÀY MAI 1000 TỶ

Giám định BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ HBYT

Năm 2015, ngành BHXH đã ký hợp đồng KCB BHYT với 2.089 cơ sở OKVIP - HÔM NAY 1 TỶ, NGÀY MAI 1000 TỶ. Thông qua việc ký hợp đồng, các đơn vị này tổ chức KCB tại 9.496 trạm OKVIP - HÔM NAY 1 TỶ, NGÀY MAI 1000 TỶ xã. Tuy nhiên, công tác thanh toán chi phí KCB BHYT còn nhiều tồn tại, vướng mắc. Đặc biệt, tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT chưa được khắc phục triệt để, thậm chí có xu hướng tinh vi hơn; công tác đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư OKVIP - HÔM NAY 1 TỶ, NGÀY MAI 1000 TỶ tồn tại nhiều vấn đề bất cập, chậm khắc phục gây lãng phí Quỹ BHYT. Quy trình chuyên môn chưa đầy đủ trong khi khối lượng công việc, số lượng hồ sơ và số tiền phải giám định ngày càng tăng.

Những tồn tại trên do công tác giám định đang gặp nhiều khó khăn, nhất là lĩnh vực này đang thiếu hụt nguồn nhân lực trầm trọng. Toàn ngành BHXH hiện có khoảng 2.300 giám định viên BHYT (GĐV), bao gồm cả lãnh đạo phụ trách giám định BHYT; trong đó, số cán bộ có trình độ bác sĩ, dược sĩ chỉ chiếm chưa đầy 1/3. Có BHXH tỉnh không có bác sĩ nào làm công tác giám định BHYT, một số BHXH địa phương vẫn còn chỉ tiêu biên chế nhưng không tuyển được bác sĩ, dược sĩ vào làm công tác này…

Vì vậy, từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, phía Nam cùng 15 BHXH tỉnh, thành phố, tiếp tục thực hiện thí điểm Đề án giám định BHYT theo tỷ lệ (công tác giám định BHYT được thực hiện theo hướng tập trung nhân lực thành các tổ giám định chuyên sâu; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin và phân chia theo từng công đoạn, có sự trao đổi, liên kết, hỗ trợ với nhau) tại tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn.

Theo Đề án này, BHXH Việt Nam đã Liên minh Okvip có bao nhiều trang mô hình tổ chức thực hiện. Số hồ sơ giám định tại cơ sở KCB là 30% tổng số hồ sơ cần giám định và một số hồ sơ ngoài mẫu có chi phí lớn; thực hiện thống kê, phân tích dữ liệu tổng hợp để phát hiện các sai sót. Sau thời gian thí điểm, phương pháp giám định này vẫn cho thấy một số vấn đề cần tiếp tục hoàn thiện. Nhưng theo ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ đã giảm áp lực về thời gian, trách nhiệm đối với GĐV. Đồng thời giúp Cơ quan BHXH điều chỉnh những bất cập trong thực hiện công tác giám định BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT tại địa phương. Việc áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ bước đầu làm thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên OKVIP - HÔM NAY 1 TỶ, NGÀY MAI 1000 TỶ về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ BHYT. Cơ sở KCB đã quan tâm nhiều hơn đến công tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB; chú trọng thực hiện đúng các quy chế chuyên môn, chế độ chính sách BHYT để hạn chế tối đa các sai sót.